期刊信息

健康必读杂志

主管单位:湖南省卫生和计划生育委员会  

主办单位:湖南省卫生计生委医疗管理服务指导中心

国内刊号:CN43-1386/R

国际刊号:ISSN1672-3783

邮发代号:42-119

期刊级别:国家级

语  言:中 文

刊  期:旬 刊

类  别:医学期刊、出版

创刊时间:1993年

收录信息:万方数据库

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联系电话:编辑部电话

出版单位:健康必读杂志编辑部

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信息化可以为医疗保险协议的管理带来哪些新方面?

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发表时间:2019-10-23 16:51作者:健康必读杂志来源:健康必读网址:

协议管理是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手,在医保管理和服务工作中的重要性不言而喻。说起“协议管理”4个字简单,但真正践行好协议管理,落实医保管理和服务,可是医保工作的重中之重,有很多难点需要解决。今天我们来看看南京市的协议管理有哪些妙招,欢迎大家在文末留言,来共同探讨。

协议管理是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手,在医保管理和服务工作中的重要性不言而喻。说起“协议管理”4个字简单,但真正践行好协议管理,落实医保管

根据国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号),2016年度,南京市全面取消由行政部门实施的基本医疗保险“两定”资格审查项目,改由经办机构对医药机构实行协议管理,取消了行政审批时的人员设置、机构类别、定点数量等准入门槛,按“公平公开、宽进严出”原则,凡符合定点基本条件和择优标准的所有制性质、级别和类别的医药机构,均可申请纳入医保定点协议管理。为落实简政放权,提高经办效能,规范落实医药机构协议管理,依托“互联网+”开发南京市医药机构协议管理平台,分别建立申请医保定点、服务协议续签、协议日常管理三个功能模块,通过信息技术平台实现精准化的协议管理。

一、便捷。医药机构申请医保定点原行政审批需至少七个环节跑多趟路:一是提交定点申请及相关证照资料;二是按行政审批受理通知书补充材料;三是行政审查;四是持行政审批通知书领取定点资格证书;五是持定点资格证书交经办机构申请签订协议;六按经办要求提供签订协议所需材料;七是持定点协议书至信息部门申请联网等。医药机构至少要在市政务大厅(江东中路)、经办机构(水西门大街)、信息部门(游府西街)往返多次。

现经办机构通过协议管理平台不见面服务,医药机构全程无需跑一趟路:一是申报前,医药机构可在平台阅读或下载相关政策规定、办理流程、所需材料等,不需上门至经办机构询问相关情况;二是申报中,医药机构直接通过平台上传申报材料,缺少材料仍可通过平台予以补报;三是申报后,医药机构可通过平台随时了解协议定点办理进度,经办机构反馈的备案意见等。

二、高效。医保定点原人社局行政审批处共计设置2个窗口,6名工作人员手工受理基本医疗保险“两定”资格审查事项,2001~2015每年约100家左右。2016年底通过协议管理平台,经办机构3名工作人员共计办理了1866家医药机构协议定点申请,年均460多家。

三、规范。协议管理的事项、条件、流程、规则在基本医疗保险协议管理平台全程公示公开,协议管理事项进展、结果全程实时反馈。全程办理节点自动控制、避免人为干预,市、区经办机构管理同标,全市经办工作实现规范化、一体化。

四、智能。协议管理平台通过与相关部门系统对接,实理智能化、精准化管理。一是注册时,医药机构进入平台申报协议时,系统会自动比对该单位是否参加社保、医保,落实应保尽保要求;二是申报时,平台会自动比对医药机构类别与医药执业人员配备、执营业面积、执营业时间等是否符合申报条件;三是申报中,经办机构与医药机构可实行互动,相互间可上传、下载资料、群发会议通知等;四是申报后,经办机构可通过平台对相关资料进行管理,对相关数据进行统计制表等。

五、环保。2016年700多家医药机构近2万份申请资料;2017年2166家医药机构近6万份协议续签资料;2018年800多家医药机构近3万份申请资料等,全部通过协议管理平台实时上传,真正实现无纸化办公,经办管理高效环保。

医保协议管理的规范有序实施,进一步释放了市场活力,促进了医药机构间的公平竞争。过去15年经行政审批纳入医保定点医药机构共计1315家,实行协议管理后,2016年~2018年分别有623家、406家、837家医药机构新加入医保定点,新增医保定点医药机构累计达到1866家,远超行政审批纳入医保定点医药机构的总和。

基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,医保协议管理工作关系到广大参保人的切身利益。在新时期,南京市社保经办机构将不断探索,不断创新,不断融合,不断改进,为参保人和定点医药机构提供优质、便捷的服务,为促进社会保障事业的健康、快速发展做出新的更大贡献。

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